เกิดอะไรขึ้นกับการแพทย์: รายงานการชันสูตรพลิกศพ (2)

2024 ผู้เขียน: Seth Attwood | [email protected]. แก้ไขล่าสุด: 2023-12-16 16:17

ในบทความชุดหนึ่ง ผมจะพูดสั้นๆ เกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นในวงการแพทย์ในช่วงสองสามทศวรรษที่ผ่านมา และจะไปต่อที่ไหนดี หัวข้อบันทึกที่สอง: ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในช่วง 50-100 ปีที่ผ่านมาเป็นอย่างไร?

คุณสามารถอ่านเกี่ยวกับผู้เขียนในบันทึกแรก

ฉันกำลังสร้างเรื่องราวจากคำตอบของคำถามสำคัญหลายข้อ:

1. ความต้องการและปัญหาของยาที่แก้ไขไม่ได้คืออะไร?

2. ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในช่วง 50-100 ปีที่ผ่านมาเป็นอย่างไร?

3. อะไรคือโอกาสที่แท้จริงสำหรับทิศทางที่ "มีแนวโน้มมากที่สุด" ใน "การแพทย์แห่งศตวรรษที่ 21"?

4. อุปสรรคในการพัฒนายามีอะไรบ้าง?

5. ที่จะพัฒนาการแพทย์ในศตวรรษที่ 21 โดยคำนึงถึงบริบททางสังคม เศรษฐกิจ วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี?

ฉันพยายามปรับข้อความให้อยู่ในระดับ "ผู้ใช้ที่มีทักษะ" - เช่น คนที่มีสามัญสำนึก แต่ไม่หนักใจกับแบบแผนของมืออาชีพมากมาย

ฉันจะจองทันทีว่าจะมีการตัดสินที่ขัดแย้งกันมากมายและการออกจากกระแสหลักทางการแพทย์

เรามาพูดถึงความก้าวหน้าของยาในช่วง 50-100 ปีที่ผ่านมากันดีกว่า

ในบทความแรกของชุดนี้ เราได้กล่าวถึงปัญหาของยาในปัจจุบันที่ยังแก้ไม่ตก ปรากฎว่าสำหรับผู้บริโภคปลายทาง - ผู้ป่วย - วิธีการป้องกันโรคเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้น การเข้าถึงการรักษาพยาบาลมี จำกัด และความช่วยเหลือที่มีอยู่ไม่เพียงพอ (มักเป็นอันตราย) จากมุมมองของรัฐและโครงสร้างอื่น ๆ ที่ให้ทุนด้านการแพทย์ เงินจำนวนมากเกินไปถูกใช้ไปกับยาหรือขั้นตอนที่แพทย์สั่งโดยไม่จำเป็นหรือไม่ถูกต้อง และความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี (รวมถึงการพัฒนายาใหม่) นั้นแพงเกินไป ลึก ปัญหาคือความขัดแย้งระหว่างผลประโยชน์ของผู้เล่นหลักในภาคสุขภาพ (คือการทำกำไร) กับเป้าหมายของการดูแลสุขภาพเอง

สถานการณ์เมื่อ 100 ปีที่แล้วเป็นอย่างไร? ยาประสบปัญหาอะไรบ้าง? คุณจัดการกับปัญหาเหล่านี้ได้อย่างไร?

ปัญหาที่แก้ไขไม่ได้ในมุมมองของผู้ป่วยและสังคมสามารถตัดสินได้จากโครงสร้างการตาย เพื่อความง่าย เรามาดูข้อมูลจากประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นประเทศที่ถือเป็น "เกณฑ์มาตรฐาน" ของความก้าวหน้าทางการแพทย์

ในช่วงศตวรรษที่ 20 การตายโดยรวมลดลงอย่างมีนัยสำคัญประมาณ 2 เท่า โดยลดลงอย่างมากในช่วงครึ่งแรกของศตวรรษ (ดูรูป)

เกิดอะไรขึ้น? ปรากฎว่าโครงสร้างของการตายเปลี่ยนไปอย่างเห็นได้ชัด: ด้านล่างเป็นสาเหตุ 5 อันดับแรก (แหล่งที่มา 1 แหล่งที่มา 2 แหล่งที่มา 3)

โดยคำนึงถึงตัวเลขที่แน่นอน (มีอยู่ในแหล่งที่อ้างถึง) จึงเป็นเรื่องง่ายที่จะสรุปว่าอัตราการตายที่ลดลงอย่างมากระหว่างปี 1900 ถึง 1950 เกิดขึ้นเนื่องจากอัตราการเสียชีวิตจากวัณโรคลดลงเกือบ 10 เท่า การเสียชีวิตจากโรคไข้หวัดใหญ่และปอดบวมลดลงเกือบ 7 เท่า และการเสียชีวิตจากการติดเชื้อในทางเดินอาหารลดลงหลายเท่า

ย้อนกลับไปในช่วงปลายทศวรรษ 1950 สิ่งพิมพ์ต่าง ๆ ปรากฏในสหรัฐอเมริกาว่าประสบความสำเร็จอย่างมีนัยสำคัญในการลดอัตราการตายไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจาก "เวชศาสตร์ในห้องปฏิบัติการ" แต่เนื่องจากการปฏิรูปสังคมและการเพิ่มขึ้นของความเป็นอยู่ที่ดีของประชากร แต่แล้วในทศวรรษ 1970 ตำแหน่งนี้ถือเป็น "นอกรีต"

นักวิจัยที่วิเคราะห์ปัญหานี้โดยละเอียดได้ข้อสรุปที่ชัดเจน:

1) การเสียชีวิตที่ลดลงในสหรัฐอเมริกา (เช่นเดียวกับในบริเตนใหญ่) ในช่วงครึ่งแรกของศตวรรษที่ 20 เกิดจากโรคติดเชื้อ

2) ความรุนแรงของการติดเชื้อในอากาศลดลงเนื่องจากการปรับปรุงโภชนาการโดยรวม

3) ความรุนแรงของการติดเชื้อที่ส่งผ่านน้ำและอาหารลดลงเนื่องจากมาตรการด้านสุขอนามัยและสุขอนามัย (การทำน้ำให้บริสุทธิ์ การแปรรูปอาหาร - เช่น การพาสเจอร์ไรส์ของนม ฯลฯ)

ยิ่งไปกว่านั้น สิ่งที่น่าประหลาดใจก็คือความจริงที่ว่าการใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศพุ่งสูงขึ้นในสหรัฐอเมริกาหลังจากอัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างมากในช่วงกลางทศวรรษ 1950 (ดูกราฟจากการสำรวจในปี 1977) นี่เป็นการยืนยันอีกครั้งถึงบทบาทขั้นต่ำของการพัฒนาตัวยาเองในการลดอัตราการตายในสหรัฐอเมริกา

ในการทบทวนเดียวกัน ผู้เขียนแสดงให้เห็นว่าวัคซีนและการรักษาทั้งหมดที่นำมาใช้ในทศวรรษ 1930-60 (ไข้อีดำอีแดง ไทฟอยด์ โรคหัด วัณโรค ไข้หวัดใหญ่ ไอกรน ปอดบวม คอตีบ โรคโปลิโออักเสบ) มีเพียงวัคซีนเท่านั้นที่มีนัยสำคัญ ผลกระทบต่อการตายจากโรคโปลิโอ อย่างไรก็ตาม มุมมองอย่างเป็นทางการที่บังคับใช้กับผู้บริโภคในประเด็นนี้ไม่สนใจข้อเท็จจริงและสามัญสำนึก และยืนกรานในบทบาทที่โดดเด่นของวัคซีนและเคมีบำบัดใน "ชัยชนะเหนือการติดเชื้อร้ายแรง"

ดังนั้น ย้อนกลับไปในช่วงปลายทศวรรษ 1950 แสดงให้เห็นอย่างน่าเชื่อถือว่าอัตราการเสียชีวิตลดลงเกือบ 2 เท่าในช่วงครึ่งแรกของศตวรรษที่ 20 ในประเทศต่างๆ เช่น สหรัฐอเมริกา ไม่ได้เกิดจากการพัฒนายา แต่เกิดจากการเพิ่มขึ้นใน สวัสดิภาพของสังคมและการนำมาตรการด้านสุขอนามัยและสุขอนามัยมาใช้อย่างแพร่หลาย (ซึ่งได้รับการยืนยันโดยงานวิจัยสมัยใหม่ อ้างถึง 2) อย่างไรก็ตาม ในช่วงทศวรรษ 1970 มุมมองนี้เริ่มถูกมองว่าเป็น "นอกรีต" ตั้งแต่ เธอตั้งคำถามถึง "ความสำเร็จที่โดดเด่น" ของยาและประสิทธิผลของการลงทุนทางการเงินจำนวนมากในนั้น

แต่ขอกลับไปที่มุมมองที่มีอยู่ทั่วไปเกี่ยวกับความสำเร็จของยา

นี่คือการสำรวจที่จัดทำโดย British Medical Journal (BMJ) ในปี 2550 ขอให้ผู้อ่านเลือกผู้มีความโดดเด่นที่สุดจากรายการความสำเร็จทางการแพทย์ที่ยิ่งใหญ่ที่สุดตั้งแต่ปี พ.ศ. 2383 จนถึงปัจจุบัน รายชื่อ "ผู้สมัคร" รวบรวมโดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ของวารสาร

รายการความสำเร็จสุดท้ายพร้อมความคิดเห็นแสดงไว้ด้านล่าง (อ้างจาก

1. การแนะนำสุขาภิบาลและสุขอนามัย (ปลายศตวรรษที่ 19)

2. การประดิษฐ์ยาปฏิชีวนะ (1928)

3. การประดิษฐ์ยาแก้ปวดทั่วไป (กลางศตวรรษที่ 19)

4. การแนะนำการฉีดวัคซีน (ต้นศตวรรษที่ 19)

5. การค้นพบโครงสร้างของดีเอ็นเอ (ทศวรรษ 1950)

6. ทฤษฎีโรคจุลินทรีย์ (ปลายศตวรรษที่ 19, ปาสเตอร์)

7. ยาคุมกำเนิด (ทศวรรษ 1960)

8. ยาตามหลักฐาน

9. วิธีการถ่ายภาพ (X-ray, เอกซเรย์คอมพิวเตอร์, การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก)

10. คอมพิวเตอร์

11. สเต็มเซลล์

12. การผ่าตัดทางบาดแผล

13. ขาเทียม การปลูกถ่าย

14. วิธีการย่อยเซลล์ (ยีนบำบัด เมตาโบโลมิกส์ เมตาเจโนมิกส์)

ข้อสรุปใดที่สามารถดึงออกมาจากผลการสำรวจครั้งนี้?

ความสำเร็จที่แท้จริงในด้านการแพทย์ในช่วงศตวรรษที่ผ่านมานั้นส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของการผ่าตัดและการนำความสำเร็จของอุตสาหกรรมอื่นๆ มาสู่การแพทย์

ความสำเร็จที่ประกาศไว้ทั้งหมดของเภสัชวิทยา (ธุรกิจเภสัชกรรม) ที่จริงแล้วมีมากกว่าแค่เจียมเนื้อเจียมตัว เภสัชวิทยาล้มเหลวในการลดภาระของโรคเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดส่วนใหญ่

การค้นพบนี้ได้รับการสนับสนุนโดยสถิติเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยากับโรคเรื้อรังที่สำคัญที่สุดบางโรค (ตั้งแต่ยากล่อมประสาทซึ่งไม่มีประโยชน์ใน 38% ของกรณีไปจนถึงยากล่อมประสาทซึ่งไม่มีประโยชน์ใน 75% ของกรณี) (Brian B. Speed, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine ", vol. 7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, อ้างจาก: The Case for Personal Medicine, 3rd Edition, p.7), ฉันทำซ้ำตัวเลขจากโน้ตตัวแรก

และในปี 2546 สื่อ "รั่วไหล" การรับรู้ของรองประธาน บริษัท GSK (GlaxoSmithKline) ของอังกฤษ Allen Roses ผู้เชี่ยวชาญด้านเภสัชพันธุศาสตร์ (การพึ่งพาประสิทธิผลของยาตามลักษณะทางพันธุกรรมของผู้ป่วย) นี่คือคำพูดโดยตรงของเขา: "ยาส่วนใหญ่ - มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ - ใช้งานได้กับคน 30-50 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น ฉันจะไม่บอกว่ายาส่วนใหญ่ใช้ไม่ได้ - ไม่ พวกมันใช้ได้ แต่ใน 30-50 เท่านั้น เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย พวกเขาทำงานในตลาด แต่ไม่ได้ช่วยทุกคน” นี่คือส่วนแบ่งของผู้ป่วยที่ได้รับความช่วยเหลือจากยาที่ลงทะเบียนสำหรับการรักษาโรคบางชนิด:

หมายเหตุสำคัญ: “การช่วย” มักจะไม่ได้หมายถึงการรักษา แต่เป็นการบรรเทาอาการบางอย่างชั่วคราว และอย่าลืมผลข้างเคียง

เมื่อเราพูดถึง "ความสำเร็จ" ของยาในศตวรรษที่ 20 แล้ว มาพูดถึงความล้มเหลวที่เห็นได้ชัดกันบ้าง นี่คือความไม่สามารถของเภสัชวิทยาสมัยใหม่ในการรับมือกับโรคเรื้อรังที่สำคัญและสาเหตุของการเสียชีวิต: โรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็งและโรคเบาหวานเราไม่ประสบความสำเร็จอย่างปฏิเสธไม่ได้ในการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือและการรักษาทางศัลยกรรม - ในด้านเนื้องอกวิทยา การผ่าตัดหัวใจ และด้านอื่นๆ แต่นี่ไม่ใช่ข้อดีของบริษัทยาที่สร้างอุดมการณ์ของยาในปัจจุบัน สำหรับการรักษาโรคมะเร็ง, เบาหวาน, โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, ความดันโลหิตสูง (ตามลิงค์คุณสามารถทำความคุ้นเคยกับสถานะปัจจุบันของปัญหา) - แหล่งที่มาหลักของความพิการและการตาย - ยา ไม่สามารถแก้ปัญหาของผู้บริโภคได้ คือ สร้าง 1) มีประสิทธิภาพ 2) ปลอดภัย 3) วิธีรักษาและป้องกันราคาไม่แพง

ในบรรดาความล้มเหลวที่เห็นได้ชัดของยาในศตวรรษที่ 20 คือการสนับสนุนสาเหตุของการเสียชีวิต การวิเคราะห์ที่ละเอียดที่สุดดำเนินการสำหรับสหรัฐอเมริกาในปี 2544 นี่เป็นส่วนหนึ่งของตารางที่ 1 จากการทบทวนนี้: การตายประจำปีจากสาเหตุที่ทำให้เกิด iatrogenic (เช่น สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการรักษา การดูแล หรือขั้นตอนการวินิจฉัยที่ไม่เหมาะสม/ไม่เหมาะสม):

สำหรับการเปรียบเทียบ: อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในปี 2544 ในสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ประมาณ 700,000 คนและจากโรคมะเร็งประมาณ 553,000 คน นั่นคือในสหรัฐอเมริกา - "ประเทศแห่งยาขั้นสูง" - ปัจจัย iatrogenic ได้กลายเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิต ไม่น่าเป็นไปได้ที่ตั้งแต่ปี 2544 สถานการณ์จะเปลี่ยนไปอย่างมาก

ให้กลับไปที่โรคเรื้อรัง เป้าหมายมาตรฐานของการรักษาด้วยยาสำหรับโรคเรื้อรังคือการ "ควบคุม" พารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาส่วนบุคคล: ความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับคอเลสเตอรอล "ไม่ดี" เป็นต้น

เหตุใดจึงเป็นไปไม่ได้ที่จะเปลี่ยนจากอิทธิพลทางกลต่ออาการหรือภาวะแทรกซ้อนของแต่ละบุคคลมามีอิทธิพลต่อสาเหตุของโรคเรื้อรังเหล่านี้ ฉันไม่เห็นคำตอบง่ายๆ สำหรับคำถามนี้

โรคเรื้อรังส่วนใหญ่มีปัจจัยหลายอย่างที่กำหนดพัฒนาการของโรค แต่บ่อยครั้งขึ้นในระดับของบุคคลโดยรวม ทั้งหมดเป็นดังนี้: บุคคลป่วยเพราะเขาดำเนินชีวิตไม่ถูกต้อง (ซึ่งไม่ใช่สิ่งที่เรียกกันทั่วไปว่า "วิถีชีวิตที่ผิด") ประสบการณ์ ความเครียดเรื้อรังและในขณะเดียวกันก็ไม่สามารถรับมือกับความเครียดหรือแก้ไขชีวิตของคุณได้ มันหมายความว่าอะไร "ชีวิตผิด"? ใช้ชีวิตอย่างไรให้ “ถูก”? คำถามเหล่านี้และคำถามอื่น ๆ มากมายอยู่บนเครื่องบินที่ยาแผนปัจจุบันมองไม่เห็นและจะไม่แม้แต่จะมองด้วยซ้ำ: ท้ายที่สุดแล้ว บุคคลสำหรับเธอเป็นเพียงสิ่งมีชีวิต ในขณะที่วิญญาณ (จิตใจ) คือนักจิตวิทยาและนักหลอกลวงจำนวนมาก และ คำถามเกี่ยวกับความหมายของชีวิต (โดยที่เป็นไปไม่ได้ที่จะกำหนดวิธีการใช้ชีวิตอย่างถูกต้อง) และถูกลบออกจากกรอบวิทยาศาสตร์อย่างสมบูรณ์

ในขณะเดียวกัน โปรดจำคำจำกัดความของ WHO: สุขภาพคือ "สภาวะที่สมบูรณ์ทางร่างกาย จิตใจ / จิตใจ และสังคม" แม้ว่ายาจะลดบุคคลลงร่างกาย ยาดังกล่าวไม่มีโอกาสที่จะแก้ปัญหาสุขภาพและไม่สามารถ

เหตุใดฉันจึงกลับมาอีกครั้งกับความคลาดเคลื่อนนี้ระหว่างเป้าหมายที่ประกาศไว้ของยารักษาโรคกับ "อุดมการณ์ในการทำงาน" ที่แท้จริง และวิธีการที่ใช้ ทำไมมันจึงสำคัญมาก? เพราะตลอดระยะเวลา 50-60 ปีที่ผ่านมา ยาถูกลดค่าใช้จ่ายลงเรื่อยๆ ค่าใช้จ่ายในการสร้างยาใหม่แต่ละชนิดเกิน 2 พันล้านดอลลาร์ ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายเหล่านี้เป็นภาระแก่ผู้ใช้ปลายทางและสังคม หากประโยชน์ของยาสำหรับผู้ใช้ปลายทางมีน้อย (ในแง่ของการปรับปรุงคุณภาพชีวิต, การรักษาความสามารถในการทำงาน, ยืดอายุขัย) บางทีในที่สุด MODEL ควรมีการเปลี่ยนแปลงบนพื้นฐานของการตัดสินใจ เกิดขึ้นทั้งในด้านการพัฒนายาใหม่ ๆ และการพัฒนาเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ ๆ หรือไม่?

ด้วยคำถามเชิงโวหารนี้ เราสรุปส่วนนี้ของกระบวนการชันสูตรพลิกศพเพื่อดู "หนทางที่มีแนวโน้มดีที่สุด" ของยาอย่างมีความหวัง เราจะอุทิศหมายเหตุต่อไปนี้เพื่อทบทวนพื้นที่เหล่านี้

ข้อสรุปและข้อสรุป:

หนึ่ง.การลดลงอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการตายที่เกิดขึ้นในประเทศที่พัฒนาทางเศรษฐกิจของโลกในศตวรรษที่ 20 นั้นไม่เกี่ยวข้องกับการพัฒนายา แต่มีความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น (โภชนาการที่ดีขึ้น สภาพความเป็นอยู่ ฯลฯ) และการแนะนำอย่างแพร่หลาย ของมาตรการด้านสุขอนามัยและสุขอนามัย

2. ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ 20 ส่งผลกระทบต่อตัวชี้วัดวัตถุประสงค์ของการสาธารณสุขเพียงเล็กน้อยเท่านั้น

3. ข้อเท็จจริงไม่สนับสนุนบทบาทของการฉีดวัคซีนและการประดิษฐ์ยาปฏิชีวนะในการลดอัตราการตายจากโรคติดเชื้อจำนวนมาก

4. จากความสำเร็จทั้งหมดของการแพทย์ในศตวรรษที่ 20 มีเพียงความก้าวหน้าในด้านการผ่าตัดและการนำความสำเร็จของสาขาวิทยาศาสตร์อื่น ๆ ไปสู่การแพทย์เท่านั้นที่เถียงไม่ได้

5. แม้จะมีค่าใช้จ่ายมหาศาลในการพัฒนายาใหม่ แต่ในช่วง 50 ปีที่ผ่านมาเภสัชวิทยาไม่สามารถบรรเทาภาระของโรคเรื้อรังได้อย่างมีนัยสำคัญ

6. ยา - เครื่องมือหลักของการแพทย์แผนปัจจุบัน - ยังคงใช้ไม่ได้ผล ไม่ปลอดภัย และมีราคาแพง ยาส่วนใหญ่ - มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ - ใช้ได้กับผู้ป่วยเพียง 30-50 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น

7. ปัจจัย Iatrogenic (ที่เกี่ยวข้องกับการแทรกแซงทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสม) เป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเสียชีวิตในประเทศที่พัฒนาแล้วทางเศรษฐกิจ